第377章 必须做好
交流访问结束前一天。
上午十点刚过。
急诊科送来了一名五十九岁的男性患者。
胸痛四十多分钟，满身冷汗，面色灰白。
陆仁正好在接诊区，听完主诉，立刻让护士做心电图，自己俯下身，快速补问病史。
患者说话已经有些费力，手一直压在胸前，连完整的一句话都说不顺。
第一份图刚打出来，王剑波也到了。
广泛导联缺血改变，伴随部分导联ST段抬高，血压还在下降。
两个人对视了一眼，不用再多说什么。
“通知导管室，急诊介入。”
王剑波直接开口，随后安排药物和转运准备。
陆仁把关键病史写在交接单上，跟着护士一起往外推床。
患者妻子一路追在旁边，不停问丈夫怎么了。
“现在考虑急性心肌梗死，需要尽快查清血管情况。”陆仁扶着床侧，声音尽量放稳，“您先跟着，不要挡在床前。”
……
电梯口就在前面。
患者却忽然抬了一下手，像是想抓住什么，紧接着，整条胳膊垂了下去。
监护仪的声音猛地变了。
陆仁几乎同时俯下身。
患者没有反应，呼吸异常，颈动脉搏动摸不到，监护上是一片紊乱的波形。
“停床！室颤！”
护士立刻锁住平车，王剑波接过除颤设备，陆仁已经开始胸外按压。
背板迅速垫好，除颤电极就位。
“离开！”
电击完成，陆仁立即恢复按压。
他的手掌压在患者胸骨上，肩膀随着动作起伏，目光却不时看向旁边的监护。
患者妻子站在几步之外，脸色白得吓人，已经说不出话。
走廊里有人跑来帮忙，也有人立刻通知导管室。
一个复苏循环结束，患者短暂恢复了脉搏。
可没过多久，又出现了恶性心律失常。
第二次除颤以后，王剑波重新评估，示意继续转运。
最近的导管室已经做好接应，抢救人员和设备一路跟着，陆仁没有离开床边。
推床进门时，他的额角已经全是汗，前臂也开始发酸。
“复苏经过！”
任雪锋的声音从里面传过来。
王剑波快速交代，陆仁则在床旁继续配合，直到抢救护士接替。
……
麻醉科医生已经到场，循环、气道和监护同时处理。
患者再次恢复自主循环，血压却依然很低。
任雪锋没有多问，直接开始准备造影。
陆仁站在旁边，手还没完全缓过劲，便先抬头看向了屏幕。
左冠造影打进去，控制室里原本的几句讨论忽然停住。
左主干末端几乎被堵死！！！
前降支只剩一线很差的显影，回旋支开口同样重度受累，分叉附近的血栓影和钙化混在一起，远端血流慢得让人心里发紧。
再看右冠，中段慢性完全闭塞。
这是一颗原本就严重依赖左冠供血的心脏，如今，最重要的通道也出了问题。
“这血管……”
旁边一名医生说了半句，便没有继续。
任雪锋盯着屏幕，眉头越拧越紧。
普通急性心梗，哪根血管堵了，把它开通，至少有一条清楚的路线。
眼前这个患者，左主干分叉几乎已经失去正常形态，右冠又是旧的完全闭塞。
处理左主干时，前降支和回旋支，哪一边都不能轻易丢。
而患者刚刚复苏，循环随时可能再垮下去。
“准备循环支持，ECMO团队待命。”任雪锋说道，“左冠器械先备好。”
……
控制室里的电话一个接一个打出去。
黄鹏正很快赶到了。
他看完影像，先问复苏时间，又问目前的循环和氧合，随后站在屏幕前，沉默了片刻。
“马库斯教授他们还没走吧？”旁边一名医生低声问。
“还在京都。”
“要不要请他过来看一下？前两天那台左主干，他做得很漂亮。”
黄鹏正没有马上回答。
他当然知道对方的能力。
可这是刚刚发生过心脏骤停的急诊患者，不是准备了多日的教学病例。
把人请过来，需要多久？
在对方赶到以前，他们又能不能维持住患者的循环？
“教授现在在哪？”
“上午去了城西的合作医院，最快回来也得四十分钟左右。”
四十分钟。
黄鹏正重新看向监护屏幕。
患者的血压，依然靠药物艰难地撑着。
就在这时，医务处的人快步走进来。
患者家属认识学校国际交流方面的一位老师，听说国外团队还在，已经托人联系上接待组，希望教授能过来。
“对方已经在往回赶了，也希望先看到影像。”
黄鹏正点头：“资料发过去，请他尽快来。我们这边照常抢救，不能停下来等。”
……
任雪锋的注意力始终在那处分叉。
“右冠是旧闭塞，今天的罪犯还是左主干。”陆仁忽然开口。
任雪锋转头看向他。
陆仁指着刚才的两段影像。
“现在不能在右冠上耗时间，先争取恢复左冠血流，前降支和回旋支都要留住。分叉这边虽然很乱，但远端并不是完全没有可用的血管。”
任雪锋看了他一眼：“你怎么考虑？”
“先用最小必要的操作恢复前向血流，循环支持同步做。血流回来以后，马上用IVUS看清病变，决定支架策略。”
陆仁停顿了一下，继续道：“回旋支远端很大，开口病变相对短，要把保护做好。现在有新鲜血栓，不能直接照着前两天的择期台做钙化处理，得先让心脏有生存的血管。”
任雪锋转头看向另一名上级医师，安排循环支持的配合，随后重新看向陆仁。
“去刷手，上一助。”
陆仁微微一愣，随后点头，转身就往洗手池那边走。
黄鹏正的目光跟着他移了一下，没有阻止。
这个年轻人，已经在心内科的手术台上证明过自己。
何况，主刀仍然是任雪锋，麻醉、循环支持和其他上级医生都在。
现在需要的是一个能跟上节奏的助手。
陆仁重新走进手术间时，任雪锋已经开始调整导引导管。
马库斯教授还在路上。
可台上的患者，显然等不了那四十分钟。
……
第一根导丝，向前推进。
任雪锋没有直接去碰最难处理的回旋支开口，而是先沿着相对能够辨认的方向，进入前降支远端。
微导管跟进，确认路径。
随后，小球囊缓缓送到病变处。
球囊打开的一瞬间，造影剂终于进去了！
前降支开始显影。
监护上的血压也有了些变化，虽然远谈不上稳定，至少没有继续往下掉。
任雪锋没有松手。
第一口血流恢复，只是给后面争取了一点时间。
“回旋支导丝。”
他刚说完，陆仁便把重新塑形的导丝递了过来，另一根备用导丝也已经放在手边。
回旋支的入口并不好找。
钙化把分叉形态挤得不规则，导丝前端刚碰到开口，就顺着斑块滑向前降支。
任雪锋退回来，换了一个方向，再进，仍然没有真正进去。
循环支持团队那边已经开始工作，麻醉医生不断报告患者的情况。
“不能硬顶。”任雪锋低声道。
“老师，换个角度，把分叉后面的走行拉开。”陆仁说道，“这个位置看着像正面进去，实际上开口往后，导丝一直被带向主支。”
任雪锋抬头看了一眼，随即让技师调整角度。
画面变化，回旋支入口与前降支的重叠明显减少。
陆仁已经将双腔微导管准备好。
保留前降支通路，调整另一根导丝的出射方向，这一次，导丝前端终于顺着开口滑了进去。
任雪锋没有急着往深处送，先确认，再逐步推进。
回旋支远端的路径建立起来。
两根导丝，一根留在前降支，一根保护回旋支。
到这里，控制室里才有人轻轻呼出一口气。
真正的治疗还没开始，可至少，两条最重要的路都抓住了。
……
IVUS送入以后。
影像比单纯造影清楚了许多。
左主干末端斑块负荷很重，前降支开口也有明显钙化，但并不是整个病变段都被连续环形钙化包死。
任雪锋一段一段看着，重新判断能够处理的范围。
“有扩张空间。”他缓缓道。
陆仁点头：“嗯，我觉得先把这段准备够，别急着送支架。”
这句话说出来，任雪锋没有觉得多余。
在这种患者身上，最容易让人着急的，就是血压和时间。
只要看到球囊能过去，就恨不得立刻把支架放进去。
可准备不足，支架一旦扩不开，后面会更加被动。
每次扩张结束，任雪锋都会看一眼血流，再看监护。
陆仁则把接下来需要的球囊和器械按顺序备好，导丝的位置始终盯着。
其中一次更换器械，回旋支保护导丝跟着动了一点。
陆仁立即固定住，提醒任雪锋稍等，确认远端位置没有丢，才继续配合。
虽然他的动作很小，但控制室里却有人看见了。
如果那根导丝退出来，再想进一次，就不一定还有刚才的条件！
……
任雪锋换上合适的球囊，对顽固的位置补充处理。
影像复核以后，病变准备终于达到了可以植入支架的条件。
接下来，是策略。
回旋支远端口径不小，开口病变却相对局限。
若现在上来就完成一套复杂的双支架操作，时间和器械交换都会增加。
任雪锋看了一眼分叉角度，又看向陆仁。
“先主支，分支保留补救方案。”
陆仁微微点头。
任雪锋选好平台和尺寸，确认近端能够充分优化，同时避免用左主干的口径去直接撑开更细的前降支。
支架缓慢到位。
近端覆盖左主干病变，远端进入前降支合适的落点。
释放。
随后完成主支近端优化。
造影剂再次注入，前降支血流明显改善，远端分支一条条显现出来。
可下一秒，回旋支却几乎不显影了。
“分支血流下降！”
控制室里，有人下意识站了起来。
患者刚刚勉强维持住的血压，再次往下掉。
回旋支供血范围很大，右冠又依赖左冠提供侧支。
这个时候丢掉其中一条，远不是少开一根小分支的问题。
任雪锋的动作停住，重新看影像。
分叉处出现了明显变化，回旋支开口被挤窄，血流几乎只剩一线。
“保护导丝还在。”陆仁立即说道。
“重新进分支。”
可网眼后的入口，并没有因为导丝曾经进去过，就变得容易。
第一次尝试，导丝在开口前打了个弯。
第二次，前端进入回旋支方向，看起来似乎已经通过。
“老师，先别急着送球囊。”陆仁忽然开口。
任雪锋的手几乎同时停住。
陆仁盯着屏幕：“穿过的位置可能偏近端，换个角度确认一下。”
技师迅速转动机架。
另一个角度下，导丝与支架的关系显露出来。
确实偏高！
从这里扩张，未必能理想地打开分支开口，还可能把主支支架拉变形。
任雪锋没有犹豫，退回导丝，重新调整。
这一次，陆仁将塑形更合适的导丝递到他手里，同时把刚才的影像停在侧面的屏幕上。
……
导丝再次前进，到达分叉附近后，任雪锋缓缓回撤、调整。
前端终于从靠近分叉的远端网眼进入回旋支。
第一次扩张，分支血流恢复了一些。
控制室里几名医生刚准备坐下，再次造影，却看见开口仍然明显回缩，局部还有不稳定的内膜影。
看起来，血流并没有真正恢复正常！
“还不够。”
任雪锋的声音很低。
台上，已经不是一道可以慢慢讨论的选择题。
单纯球囊的效果不可靠，这条血管需要进一步支撑。
“老师，分支病变短，角度接近直角，可以TAP补救。”陆仁指向屏幕，“主支球囊先留好，回旋支开口要覆盖住，但突出不能太多了。”
任雪锋看了一眼他手边已经备好的器械，缓缓点头。
“就这么做。”
他没有重新问支架在哪，陆仁已经把合适的器械递到面前。
配合到这个程度，有时候比多一个人在旁边说话更有用。
任雪锋重新调整呼吸，开始下一步操作。
……
控制室里，黄鹏正一直没有坐下。
麻醉医生和循环支持团队的报告，通过扩音设备一阵阵传出来。
没有人敢在这个时候议论谁强谁弱。
前几天那台教学手术，遇到不合适的情况，至少还能停下来重新评估。
今天的患者却刚刚从心脏骤停中拉回来，心脏承担不起太长时间的再缺血。
门外，医务处的人低声报告：“教授快到了。”
黄鹏正点了点头，目光却没有从屏幕上移开。
台上的任雪锋已经接过支架。
这一步，必须做好！
……
上午十点刚过。
急诊科送来了一名五十九岁的男性患者。
胸痛四十多分钟，满身冷汗，面色灰白。
陆仁正好在接诊区，听完主诉，立刻让护士做心电图，自己俯下身，快速补问病史。
患者说话已经有些费力，手一直压在胸前，连完整的一句话都说不顺。
第一份图刚打出来，王剑波也到了。
广泛导联缺血改变，伴随部分导联ST段抬高，血压还在下降。
两个人对视了一眼，不用再多说什么。
“通知导管室，急诊介入。”
王剑波直接开口，随后安排药物和转运准备。
陆仁把关键病史写在交接单上，跟着护士一起往外推床。
患者妻子一路追在旁边，不停问丈夫怎么了。
“现在考虑急性心肌梗死，需要尽快查清血管情况。”陆仁扶着床侧，声音尽量放稳，“您先跟着，不要挡在床前。”
……
电梯口就在前面。
患者却忽然抬了一下手，像是想抓住什么，紧接着，整条胳膊垂了下去。
监护仪的声音猛地变了。
陆仁几乎同时俯下身。
患者没有反应，呼吸异常，颈动脉搏动摸不到，监护上是一片紊乱的波形。
“停床！室颤！”
护士立刻锁住平车，王剑波接过除颤设备，陆仁已经开始胸外按压。
背板迅速垫好，除颤电极就位。
“离开！”
电击完成，陆仁立即恢复按压。
他的手掌压在患者胸骨上，肩膀随着动作起伏，目光却不时看向旁边的监护。
患者妻子站在几步之外，脸色白得吓人，已经说不出话。
走廊里有人跑来帮忙，也有人立刻通知导管室。
一个复苏循环结束，患者短暂恢复了脉搏。
可没过多久，又出现了恶性心律失常。
第二次除颤以后，王剑波重新评估，示意继续转运。
最近的导管室已经做好接应，抢救人员和设备一路跟着，陆仁没有离开床边。
推床进门时，他的额角已经全是汗，前臂也开始发酸。
“复苏经过！”
任雪锋的声音从里面传过来。
王剑波快速交代，陆仁则在床旁继续配合，直到抢救护士接替。
……
麻醉科医生已经到场，循环、气道和监护同时处理。
患者再次恢复自主循环，血压却依然很低。
任雪锋没有多问，直接开始准备造影。
陆仁站在旁边，手还没完全缓过劲，便先抬头看向了屏幕。
左冠造影打进去，控制室里原本的几句讨论忽然停住。
左主干末端几乎被堵死！！！
前降支只剩一线很差的显影，回旋支开口同样重度受累，分叉附近的血栓影和钙化混在一起，远端血流慢得让人心里发紧。
再看右冠，中段慢性完全闭塞。
这是一颗原本就严重依赖左冠供血的心脏，如今，最重要的通道也出了问题。
“这血管……”
旁边一名医生说了半句，便没有继续。
任雪锋盯着屏幕，眉头越拧越紧。
普通急性心梗，哪根血管堵了，把它开通，至少有一条清楚的路线。
眼前这个患者，左主干分叉几乎已经失去正常形态，右冠又是旧的完全闭塞。
处理左主干时，前降支和回旋支，哪一边都不能轻易丢。
而患者刚刚复苏，循环随时可能再垮下去。
“准备循环支持，ECMO团队待命。”任雪锋说道，“左冠器械先备好。”
……
控制室里的电话一个接一个打出去。
黄鹏正很快赶到了。
他看完影像，先问复苏时间，又问目前的循环和氧合，随后站在屏幕前，沉默了片刻。
“马库斯教授他们还没走吧？”旁边一名医生低声问。
“还在京都。”
“要不要请他过来看一下？前两天那台左主干，他做得很漂亮。”
黄鹏正没有马上回答。
他当然知道对方的能力。
可这是刚刚发生过心脏骤停的急诊患者，不是准备了多日的教学病例。
把人请过来，需要多久？
在对方赶到以前，他们又能不能维持住患者的循环？
“教授现在在哪？”
“上午去了城西的合作医院，最快回来也得四十分钟左右。”
四十分钟。
黄鹏正重新看向监护屏幕。
患者的血压，依然靠药物艰难地撑着。
就在这时，医务处的人快步走进来。
患者家属认识学校国际交流方面的一位老师，听说国外团队还在，已经托人联系上接待组，希望教授能过来。
“对方已经在往回赶了，也希望先看到影像。”
黄鹏正点头：“资料发过去，请他尽快来。我们这边照常抢救，不能停下来等。”
……
任雪锋的注意力始终在那处分叉。
“右冠是旧闭塞，今天的罪犯还是左主干。”陆仁忽然开口。
任雪锋转头看向他。
陆仁指着刚才的两段影像。
“现在不能在右冠上耗时间，先争取恢复左冠血流，前降支和回旋支都要留住。分叉这边虽然很乱，但远端并不是完全没有可用的血管。”
任雪锋看了他一眼：“你怎么考虑？”
“先用最小必要的操作恢复前向血流，循环支持同步做。血流回来以后，马上用IVUS看清病变，决定支架策略。”
陆仁停顿了一下，继续道：“回旋支远端很大，开口病变相对短，要把保护做好。现在有新鲜血栓，不能直接照着前两天的择期台做钙化处理，得先让心脏有生存的血管。”
任雪锋转头看向另一名上级医师，安排循环支持的配合，随后重新看向陆仁。
“去刷手，上一助。”
陆仁微微一愣，随后点头，转身就往洗手池那边走。
黄鹏正的目光跟着他移了一下，没有阻止。
这个年轻人，已经在心内科的手术台上证明过自己。
何况，主刀仍然是任雪锋，麻醉、循环支持和其他上级医生都在。
现在需要的是一个能跟上节奏的助手。
陆仁重新走进手术间时，任雪锋已经开始调整导引导管。
马库斯教授还在路上。
可台上的患者，显然等不了那四十分钟。
……
第一根导丝，向前推进。
任雪锋没有直接去碰最难处理的回旋支开口，而是先沿着相对能够辨认的方向，进入前降支远端。
微导管跟进，确认路径。
随后，小球囊缓缓送到病变处。
球囊打开的一瞬间，造影剂终于进去了！
前降支开始显影。
监护上的血压也有了些变化，虽然远谈不上稳定，至少没有继续往下掉。
任雪锋没有松手。
第一口血流恢复，只是给后面争取了一点时间。
“回旋支导丝。”
他刚说完，陆仁便把重新塑形的导丝递了过来，另一根备用导丝也已经放在手边。
回旋支的入口并不好找。
钙化把分叉形态挤得不规则，导丝前端刚碰到开口，就顺着斑块滑向前降支。
任雪锋退回来，换了一个方向，再进，仍然没有真正进去。
循环支持团队那边已经开始工作，麻醉医生不断报告患者的情况。
“不能硬顶。”任雪锋低声道。
“老师，换个角度，把分叉后面的走行拉开。”陆仁说道，“这个位置看着像正面进去，实际上开口往后，导丝一直被带向主支。”
任雪锋抬头看了一眼，随即让技师调整角度。
画面变化，回旋支入口与前降支的重叠明显减少。
陆仁已经将双腔微导管准备好。
保留前降支通路，调整另一根导丝的出射方向，这一次，导丝前端终于顺着开口滑了进去。
任雪锋没有急着往深处送，先确认，再逐步推进。
回旋支远端的路径建立起来。
两根导丝，一根留在前降支，一根保护回旋支。
到这里，控制室里才有人轻轻呼出一口气。
真正的治疗还没开始，可至少，两条最重要的路都抓住了。
……
IVUS送入以后。
影像比单纯造影清楚了许多。
左主干末端斑块负荷很重，前降支开口也有明显钙化，但并不是整个病变段都被连续环形钙化包死。
任雪锋一段一段看着，重新判断能够处理的范围。
“有扩张空间。”他缓缓道。
陆仁点头：“嗯，我觉得先把这段准备够，别急着送支架。”
这句话说出来，任雪锋没有觉得多余。
在这种患者身上，最容易让人着急的，就是血压和时间。
只要看到球囊能过去，就恨不得立刻把支架放进去。
可准备不足，支架一旦扩不开，后面会更加被动。
每次扩张结束，任雪锋都会看一眼血流，再看监护。
陆仁则把接下来需要的球囊和器械按顺序备好，导丝的位置始终盯着。
其中一次更换器械，回旋支保护导丝跟着动了一点。
陆仁立即固定住，提醒任雪锋稍等，确认远端位置没有丢，才继续配合。
虽然他的动作很小，但控制室里却有人看见了。
如果那根导丝退出来，再想进一次，就不一定还有刚才的条件！
……
任雪锋换上合适的球囊，对顽固的位置补充处理。
影像复核以后，病变准备终于达到了可以植入支架的条件。
接下来，是策略。
回旋支远端口径不小，开口病变却相对局限。
若现在上来就完成一套复杂的双支架操作，时间和器械交换都会增加。
任雪锋看了一眼分叉角度，又看向陆仁。
“先主支，分支保留补救方案。”
陆仁微微点头。
任雪锋选好平台和尺寸，确认近端能够充分优化，同时避免用左主干的口径去直接撑开更细的前降支。
支架缓慢到位。
近端覆盖左主干病变，远端进入前降支合适的落点。
释放。
随后完成主支近端优化。
造影剂再次注入，前降支血流明显改善，远端分支一条条显现出来。
可下一秒，回旋支却几乎不显影了。
“分支血流下降！”
控制室里，有人下意识站了起来。
患者刚刚勉强维持住的血压，再次往下掉。
回旋支供血范围很大，右冠又依赖左冠提供侧支。
这个时候丢掉其中一条，远不是少开一根小分支的问题。
任雪锋的动作停住，重新看影像。
分叉处出现了明显变化，回旋支开口被挤窄，血流几乎只剩一线。
“保护导丝还在。”陆仁立即说道。
“重新进分支。”
可网眼后的入口，并没有因为导丝曾经进去过，就变得容易。
第一次尝试，导丝在开口前打了个弯。
第二次，前端进入回旋支方向，看起来似乎已经通过。
“老师，先别急着送球囊。”陆仁忽然开口。
任雪锋的手几乎同时停住。
陆仁盯着屏幕：“穿过的位置可能偏近端，换个角度确认一下。”
技师迅速转动机架。
另一个角度下，导丝与支架的关系显露出来。
确实偏高！
从这里扩张，未必能理想地打开分支开口，还可能把主支支架拉变形。
任雪锋没有犹豫，退回导丝，重新调整。
这一次，陆仁将塑形更合适的导丝递到他手里，同时把刚才的影像停在侧面的屏幕上。
……
导丝再次前进，到达分叉附近后，任雪锋缓缓回撤、调整。
前端终于从靠近分叉的远端网眼进入回旋支。
第一次扩张，分支血流恢复了一些。
控制室里几名医生刚准备坐下，再次造影，却看见开口仍然明显回缩，局部还有不稳定的内膜影。
看起来，血流并没有真正恢复正常！
“还不够。”
任雪锋的声音很低。
台上，已经不是一道可以慢慢讨论的选择题。
单纯球囊的效果不可靠，这条血管需要进一步支撑。
“老师，分支病变短，角度接近直角，可以TAP补救。”陆仁指向屏幕，“主支球囊先留好，回旋支开口要覆盖住，但突出不能太多了。”
任雪锋看了一眼他手边已经备好的器械，缓缓点头。
“就这么做。”
他没有重新问支架在哪，陆仁已经把合适的器械递到面前。
配合到这个程度，有时候比多一个人在旁边说话更有用。
任雪锋重新调整呼吸，开始下一步操作。
……
控制室里，黄鹏正一直没有坐下。
麻醉医生和循环支持团队的报告，通过扩音设备一阵阵传出来。
没有人敢在这个时候议论谁强谁弱。
前几天那台教学手术，遇到不合适的情况，至少还能停下来重新评估。
今天的患者却刚刚从心脏骤停中拉回来，心脏承担不起太长时间的再缺血。
门外，医务处的人低声报告：“教授快到了。”
黄鹏正点了点头，目光却没有从屏幕上移开。
台上的任雪锋已经接过支架。
这一步，必须做好！
……