第375章 窃血综合征
抢救床旁，护士刚把患者的上衣解开。
陆仁便看见了他胸前那道纵行的手术瘢痕。
“以前做过心脏手术？”
“四年前，搭过桥。”随车进来的女人赶紧回答，“医生，他不会又心梗了吧？今天疼得比以前还厉害。”
患者四十六岁，额头上全是汗，右手始终按在胸口，听见妻子说话，勉强睁开眼睛。
“先别急，我们正在查。”
王剑波接过院前心电图，一边看，一边听急救医生交接。
患者在店里干活时突发胸痛，持续了近四十分钟，途中没有意识丧失，也没有明显呼吸困难。
最初测到左臂血压偏低，换到右侧后，两边收缩压相差五十多毫米汞柱。
院前医生因此没有贸然追加抗栓药物。
“监护接上，复查十二导联心电图，抽血送检，备血。”王剑波将听诊器放到患者胸前，“床旁超声叫一下，联系CT室，准备主动脉CTA。”
陆仁已经站到了床的另一侧，两只手同时搭住患者的桡动脉。
右侧搏动清楚，左边却弱了许多。
“老师，左侧脉搏明显减弱，左手也稍凉。”
护士重新测了一遍血压，右臂一百六十八，左臂一百一十五。
王剑波看了一眼数值，随后俯下身，继续问患者：“刚才是一下就疼得厉害，还是慢慢加重的？后背疼不疼？”
“胸口……压着疼，后来越来越重，背上倒还好。”
“左手呢？”
“酸，没劲。”
陆仁顺着问了一句：“是今天胸痛以后才这样，还是以前就有？”
患者喘了口气：“有一阵子了，举久了就酸。”
女人在旁边补充道：“他最近老说左肩膀累，我们还以为是颈椎。他干活又不肯歇，今天在修店里的卷闸门，左手一直托着上面的东西。”
王剑波皱了皱眉头。
突发剧烈胸痛，双上肢血压差明显，再加上一侧脉搏减弱，主动脉的问题必须尽快排除。
静脉通道建立后，镇痛和控制心率的处理陆续开始。
……
陆仁帮着核对既往用药，又问女人有没有带以前的出院记录。
“纸的在家里，手机好像拍过。”
“您找一下，尤其是手术记录和搭桥的位置。”
女人低头翻手机，手指在屏幕上划了好几次，连着点错了两个相册。
陆仁没有催她，转过身帮护士调整好监护导线。
床旁超声很快推了过来。
升主动脉能够显示的部分没有看到明确内膜片，但声窗有限，不能据此排除夹层。
倒是左心室前壁的收缩看起来稍弱。
王剑波看完，直接道：“按原计划做CTA，不能在这里等。”
患者被推出抢救区时，胸痛比刚送来时减轻了一些，但还没有消失。
陆仁走在床侧，忽然听见女人说：“医生，找到了，这个是不是？”
她把手机递过来。
照片有些歪，下面还压着半张缴费单，不过最关键的几行字能看清。
左内乳动脉接前降支，另外还有两根静脉桥。
陆仁看清第一行术式，又抬头看向患者垂在床边的左手。
“您平时走路、上楼，也会这样胸痛吗？”
“有时候会，歇歇就好了。”
“最近是不是左手干活的时候更容易发作？”
患者想了一下，缓缓点头：“这两天修东西，好像是。”
女人也跟着想起来了：“上周他在家装吊柜，也是先说胳膊酸，后来才捂着胸口。我让他去医院，他吃了药说没事。”
陆仁没有接着往下问，把手机上的记录给王剑波看了一眼。
王剑波看清术式，朝患者的左手看了一眼。
两人都没有急着下结论。
现在最要紧的，仍然是把危及生命的主动脉病变查清楚。
……
CTA的图像刚传到工作站，影像科医生便开始逐层查看。
“没有看到主动脉夹层，升主动脉、弓部这些位置都看过了。”
王剑波走近屏幕：“弓上分支呢？他左侧血压明显偏低。”
影像科医生往上翻了几层，鼠标停在主动脉弓旁边。
“这里有问题，左锁骨下动脉开口处重度狭窄，伴有钙化。”
屏幕上，那段血管里能够通过造影剂的地方明显变细，往远端才又逐渐恢复。
女人听见没有夹层，刚松了口气，又被后面半句话弄得紧张起来。
“那是胳膊的血管堵了？”
“先把人推回去，我们边监测边处理。”王剑波道。
陆仁仍看着屏幕。
锁骨下动脉的狭窄，可以解释左手无力和双臂压差，但对一个做过特定搭桥手术的人来说，它造成的影响，未必只在胳膊上。
“老师，他用的是左内乳动脉桥。”陆仁把刚才那张手术记录重新调出来，“这处狭窄，在内乳动脉起点的上游。”
王剑波顺着他的手指看过去，点了点头。
“你怀疑桥血管供血受影响？”
“有这个可能，甚至可能出现反向血流。但CTA现在还证明不了，得结合后面的检查。”
……
回到急诊科病房，王剑波已经打通了心内科住院总的电话。
他把胸痛、压差、搭桥术式和CTA结果一并交代清楚，随后才道：“麻烦你过来看看，患者症状还没有完全缓解。”
此时，第二份心电图正好打出来。
和院前那张相比，胸前导联出现了更明显的ST段压低。
第一批心肌损伤标志物也回报了，肌钙蛋白轻度升高。
胸痛并不是单纯由胳膊缺血引起的，心肌确实出了问题！
心内科住院总刘芳过来得很快，接过心电图便走到了床边。
“现在还疼吗？”
“还有一点。”
“以前搭桥以后，多久开始重新出现胸闷的？”
“前几个月，原来不多，最近次数多了。”
刘芳又查了两边脉搏，听完病史，把王剑波叫到电脑前。
“主动脉的问题排除了，但现在有持续缺血的证据，需要尽快做冠脉和桥血管造影，左锁骨下动脉也一起评估。”
陆仁将手机里的手术记录放大。
“刘老师，他最近几次明显发作，都和左手持续用力有关。今天修卷闸门，左胳膊先酸，之后胸痛加重。”
刘芳看了他一眼，问得很直接：“你考虑窃血？”
“对，但现在还只是怀疑，得看看那根内乳动脉里的血究竟往哪边流。”
听到这里，旁边的女人忍不住插话：“医生，他以前搭的桥，是不是又堵住了？”
刘芳转过身，换了个她能听懂的说法：“我们现在要查两件事，一是桥本身有没有堵，二是给这根桥供血的上游血管，有没有影响到它。”
“桥不是接在心脏上的吗？”
“有一根桥用的是他自己的内乳动脉，远端接到心脏血管，近端还连在原来的地方，现在发现的这处狭窄，就在它上游。”
女人听得半懂，不过有一点明白了。
丈夫胸口疼，左手没力气，两边血压又不一样，很可能存在同一个原因。
……
刘芳请血管外科医生共同评估，同时向患者和家属交代造影及可能进一步介入治疗的风险。
陆仁站在旁边，帮忙补全病史。
问到平时血压时，女人说道：“在家量着挺好的，一百一、一百二，他还说这几年总算控制住了。”
“量哪边？”
“左边，一直量左边，方便。”
陆仁看了一眼监护仪上右臂的数值，随后把这个信息记了下来。
一侧血管重度狭窄，测出来的低值，并不能代表全身血压真的控制得好。
等患者这次稳定下来，长期用药和血压监测也都需要重新评估。
……
心内科导管室已经做好准备。
王剑波留下处理急诊的其他患者，让陆仁随会诊医生和转运护士一起送人过去。
“跟着看看，回来把前后的资料整理清楚。”
“好。”
陆仁进了控制室，隔着玻璃看向手术间。
护士给他整理好衣物，刘芳则在消毒铺巾后开始操作。
造影很快有了结果。
原来的冠状动脉病变依旧很重，但没有发现足以解释这次急性发作的新鲜闭塞。
两根静脉桥也并没有出现预想中的急性堵塞。
接下来，是那根左内乳动脉桥。
屏幕上，造影剂使冠状动脉及相连的桥血管逐渐显影。
那根桥并没有堵，真正引起大家注意的，是造影剂通过它的方向。
一部分血流从冠状动脉侧进入内乳动脉桥，沿着桥血管向上，最终流向左锁骨下动脉远端。
刘芳将这一段图像回放了一遍。
回放的图像中，原本应该帮助心脏供血的桥，清楚地显示出了反向血流。
“冠状动脉锁骨下动脉窃血综合征。”
刘芳的声音从对讲设备里传出来。
控制室里有人低声重复了一遍这个名字，随后转头看向左锁骨下动脉的造影。
开口处的严重狭窄，正位于内乳动脉起点之前。
左锁骨下动脉上游供血不够，远端压力下降，而患者又恰好有一根与冠状动脉相通的内乳动脉桥。
于是，一部分血液经过这条通路反向流向左臂，使原本就依赖桥血管的心肌供血进一步减少。
左手持续用力时，这种供需矛盾便更加明显。
也就难怪患者最近几次发作，总是和举着左胳膊干活有关！
……
陆仁看着屏幕。
刚才在急诊，他也只是把这条供血路径想了起来。
直到造影真正显示出反向血流，那个怀疑才算有了证据。
手术间里，刘芳已经和血管外科医生重新核对病变位置。
狭窄局限在近端，后方重要分支的起点能够辨认，具备介入处理条件。
两人确认方案后，与家属完成进一步沟通，准备处理左锁骨下动脉的病变。
这次需要放支架的位置，并不在冠状动脉里。
导丝通过狭窄段时并不轻松，术者调整了几次方向，又补了一个角度的造影，确认位置后才继续推进。
陆仁看见刘芳的动作停了下来。
她没有急着催后面的器械，而是和血管外科医生再次核对开口与分支的关系。
这里既要充分覆盖病变，也要避免影响后方的椎动脉和内乳动脉供血。
位置合适后，球囊扩张，支架释放。
再次造影，原本细窄的通道明显打开，左锁骨下动脉远端显影也比先前顺畅了许多。
随后复查内乳动脉桥。血流恢复了向冠状动脉方向的灌注，先前那段清楚的反流已经不再出现。
陆仁这才轻轻呼了口气。
处理上游的血管狭窄后，那根原本通畅却无法正常供血的桥，才重新发挥了作用。
后续还要住院观察，复查心电图和心肌损伤指标。
不过，眼前最关键的问题，已经找到了处理办法。
……
陆仁回到急诊时，王剑波刚看完一个患者。
听完造影和治疗结果，他点了点头，又问：“反向血流看清楚了？”
“看清楚了，处理锁骨下动脉以后，内乳动脉桥恢复了正向供血。”
“那就对上了。”
王剑波把椅子往旁边挪了挪，让他坐下整理记录。
“你在CT室就想到这个，是以前见过？”
“以前看过类似的病例。”陆仁道，“开始也没往这上面想，看到他用了内乳动脉，再加上左手用力时发作比较明显，才觉得有必要把这条线查下去。”
王剑波笑了笑：“不错，临床思维很发散！。”
他说完，又把最初那张院前心电图拿了出来。
“不过前面那一步也不能跳过，若真要有主动脉夹层，那其他的一切都白搭。”
“嗯，先把最危险的排清楚。”
胸痛往往涉及到很多疾病，除了从临床上来判断，首要选择还是要排除最危险的疾病。
……
陆仁把患者从接诊到转入病房的关键时间补好，又将几个心电图放在一起比较。
刘芳随后发来消息，患者胸痛已经明显缓解，左右上肢的血压差也缩小了，后续留在监护病房继续观察。
这时候，陆仁才想起来看一眼时间。
晚饭的点已经过了，其他人基本都已经下班了。
一下午就忙了一个病人，但是时间过得还真挺快的。
手机里多了几条未读消息，其中一条来自瑞迪那边的联系人，发的是联合实验室第一批拟采购设备清单，请他有空核对。
陆仁先把文件收好，准备下班后再看。
往下还有苏晚的消息。
【第一天在急诊科轮转，感觉怎么样？】
他靠着椅背，回了过去。
【病人不少，刚忙完一阵。】
苏晚很快回复。
【吃饭了吗？】
陆仁看了一眼桌边已经空了的纸杯。
【还没，等会儿去。】
【我还在图书馆，你要是能按时走，就一起吃。】
陆仁想了想。
【不一定能准时。】
那边隔了一会儿，发来一句。
【那你下班再说，我也还有一篇文献没看完。】
……
陆仁便看见了他胸前那道纵行的手术瘢痕。
“以前做过心脏手术？”
“四年前，搭过桥。”随车进来的女人赶紧回答，“医生，他不会又心梗了吧？今天疼得比以前还厉害。”
患者四十六岁，额头上全是汗，右手始终按在胸口，听见妻子说话，勉强睁开眼睛。
“先别急，我们正在查。”
王剑波接过院前心电图，一边看，一边听急救医生交接。
患者在店里干活时突发胸痛，持续了近四十分钟，途中没有意识丧失，也没有明显呼吸困难。
最初测到左臂血压偏低，换到右侧后，两边收缩压相差五十多毫米汞柱。
院前医生因此没有贸然追加抗栓药物。
“监护接上，复查十二导联心电图，抽血送检，备血。”王剑波将听诊器放到患者胸前，“床旁超声叫一下，联系CT室，准备主动脉CTA。”
陆仁已经站到了床的另一侧，两只手同时搭住患者的桡动脉。
右侧搏动清楚，左边却弱了许多。
“老师，左侧脉搏明显减弱，左手也稍凉。”
护士重新测了一遍血压，右臂一百六十八，左臂一百一十五。
王剑波看了一眼数值，随后俯下身，继续问患者：“刚才是一下就疼得厉害，还是慢慢加重的？后背疼不疼？”
“胸口……压着疼，后来越来越重，背上倒还好。”
“左手呢？”
“酸，没劲。”
陆仁顺着问了一句：“是今天胸痛以后才这样，还是以前就有？”
患者喘了口气：“有一阵子了，举久了就酸。”
女人在旁边补充道：“他最近老说左肩膀累，我们还以为是颈椎。他干活又不肯歇，今天在修店里的卷闸门，左手一直托着上面的东西。”
王剑波皱了皱眉头。
突发剧烈胸痛，双上肢血压差明显，再加上一侧脉搏减弱，主动脉的问题必须尽快排除。
静脉通道建立后，镇痛和控制心率的处理陆续开始。
……
陆仁帮着核对既往用药，又问女人有没有带以前的出院记录。
“纸的在家里，手机好像拍过。”
“您找一下，尤其是手术记录和搭桥的位置。”
女人低头翻手机，手指在屏幕上划了好几次，连着点错了两个相册。
陆仁没有催她，转过身帮护士调整好监护导线。
床旁超声很快推了过来。
升主动脉能够显示的部分没有看到明确内膜片，但声窗有限，不能据此排除夹层。
倒是左心室前壁的收缩看起来稍弱。
王剑波看完，直接道：“按原计划做CTA，不能在这里等。”
患者被推出抢救区时，胸痛比刚送来时减轻了一些，但还没有消失。
陆仁走在床侧，忽然听见女人说：“医生，找到了，这个是不是？”
她把手机递过来。
照片有些歪，下面还压着半张缴费单，不过最关键的几行字能看清。
左内乳动脉接前降支，另外还有两根静脉桥。
陆仁看清第一行术式，又抬头看向患者垂在床边的左手。
“您平时走路、上楼，也会这样胸痛吗？”
“有时候会，歇歇就好了。”
“最近是不是左手干活的时候更容易发作？”
患者想了一下，缓缓点头：“这两天修东西，好像是。”
女人也跟着想起来了：“上周他在家装吊柜，也是先说胳膊酸，后来才捂着胸口。我让他去医院，他吃了药说没事。”
陆仁没有接着往下问，把手机上的记录给王剑波看了一眼。
王剑波看清术式，朝患者的左手看了一眼。
两人都没有急着下结论。
现在最要紧的，仍然是把危及生命的主动脉病变查清楚。
……
CTA的图像刚传到工作站，影像科医生便开始逐层查看。
“没有看到主动脉夹层，升主动脉、弓部这些位置都看过了。”
王剑波走近屏幕：“弓上分支呢？他左侧血压明显偏低。”
影像科医生往上翻了几层，鼠标停在主动脉弓旁边。
“这里有问题，左锁骨下动脉开口处重度狭窄，伴有钙化。”
屏幕上，那段血管里能够通过造影剂的地方明显变细，往远端才又逐渐恢复。
女人听见没有夹层，刚松了口气，又被后面半句话弄得紧张起来。
“那是胳膊的血管堵了？”
“先把人推回去，我们边监测边处理。”王剑波道。
陆仁仍看着屏幕。
锁骨下动脉的狭窄，可以解释左手无力和双臂压差，但对一个做过特定搭桥手术的人来说，它造成的影响，未必只在胳膊上。
“老师，他用的是左内乳动脉桥。”陆仁把刚才那张手术记录重新调出来，“这处狭窄，在内乳动脉起点的上游。”
王剑波顺着他的手指看过去，点了点头。
“你怀疑桥血管供血受影响？”
“有这个可能，甚至可能出现反向血流。但CTA现在还证明不了，得结合后面的检查。”
……
回到急诊科病房，王剑波已经打通了心内科住院总的电话。
他把胸痛、压差、搭桥术式和CTA结果一并交代清楚，随后才道：“麻烦你过来看看，患者症状还没有完全缓解。”
此时，第二份心电图正好打出来。
和院前那张相比，胸前导联出现了更明显的ST段压低。
第一批心肌损伤标志物也回报了，肌钙蛋白轻度升高。
胸痛并不是单纯由胳膊缺血引起的，心肌确实出了问题！
心内科住院总刘芳过来得很快，接过心电图便走到了床边。
“现在还疼吗？”
“还有一点。”
“以前搭桥以后，多久开始重新出现胸闷的？”
“前几个月，原来不多，最近次数多了。”
刘芳又查了两边脉搏，听完病史，把王剑波叫到电脑前。
“主动脉的问题排除了，但现在有持续缺血的证据，需要尽快做冠脉和桥血管造影，左锁骨下动脉也一起评估。”
陆仁将手机里的手术记录放大。
“刘老师，他最近几次明显发作，都和左手持续用力有关。今天修卷闸门，左胳膊先酸，之后胸痛加重。”
刘芳看了他一眼，问得很直接：“你考虑窃血？”
“对，但现在还只是怀疑，得看看那根内乳动脉里的血究竟往哪边流。”
听到这里，旁边的女人忍不住插话：“医生，他以前搭的桥，是不是又堵住了？”
刘芳转过身，换了个她能听懂的说法：“我们现在要查两件事，一是桥本身有没有堵，二是给这根桥供血的上游血管，有没有影响到它。”
“桥不是接在心脏上的吗？”
“有一根桥用的是他自己的内乳动脉，远端接到心脏血管，近端还连在原来的地方，现在发现的这处狭窄，就在它上游。”
女人听得半懂，不过有一点明白了。
丈夫胸口疼，左手没力气，两边血压又不一样，很可能存在同一个原因。
……
刘芳请血管外科医生共同评估，同时向患者和家属交代造影及可能进一步介入治疗的风险。
陆仁站在旁边，帮忙补全病史。
问到平时血压时，女人说道：“在家量着挺好的，一百一、一百二，他还说这几年总算控制住了。”
“量哪边？”
“左边，一直量左边，方便。”
陆仁看了一眼监护仪上右臂的数值，随后把这个信息记了下来。
一侧血管重度狭窄，测出来的低值，并不能代表全身血压真的控制得好。
等患者这次稳定下来，长期用药和血压监测也都需要重新评估。
……
心内科导管室已经做好准备。
王剑波留下处理急诊的其他患者，让陆仁随会诊医生和转运护士一起送人过去。
“跟着看看，回来把前后的资料整理清楚。”
“好。”
陆仁进了控制室，隔着玻璃看向手术间。
护士给他整理好衣物，刘芳则在消毒铺巾后开始操作。
造影很快有了结果。
原来的冠状动脉病变依旧很重，但没有发现足以解释这次急性发作的新鲜闭塞。
两根静脉桥也并没有出现预想中的急性堵塞。
接下来，是那根左内乳动脉桥。
屏幕上，造影剂使冠状动脉及相连的桥血管逐渐显影。
那根桥并没有堵，真正引起大家注意的，是造影剂通过它的方向。
一部分血流从冠状动脉侧进入内乳动脉桥，沿着桥血管向上，最终流向左锁骨下动脉远端。
刘芳将这一段图像回放了一遍。
回放的图像中，原本应该帮助心脏供血的桥，清楚地显示出了反向血流。
“冠状动脉锁骨下动脉窃血综合征。”
刘芳的声音从对讲设备里传出来。
控制室里有人低声重复了一遍这个名字，随后转头看向左锁骨下动脉的造影。
开口处的严重狭窄，正位于内乳动脉起点之前。
左锁骨下动脉上游供血不够，远端压力下降，而患者又恰好有一根与冠状动脉相通的内乳动脉桥。
于是，一部分血液经过这条通路反向流向左臂，使原本就依赖桥血管的心肌供血进一步减少。
左手持续用力时，这种供需矛盾便更加明显。
也就难怪患者最近几次发作，总是和举着左胳膊干活有关！
……
陆仁看着屏幕。
刚才在急诊，他也只是把这条供血路径想了起来。
直到造影真正显示出反向血流，那个怀疑才算有了证据。
手术间里，刘芳已经和血管外科医生重新核对病变位置。
狭窄局限在近端，后方重要分支的起点能够辨认，具备介入处理条件。
两人确认方案后，与家属完成进一步沟通，准备处理左锁骨下动脉的病变。
这次需要放支架的位置，并不在冠状动脉里。
导丝通过狭窄段时并不轻松，术者调整了几次方向，又补了一个角度的造影，确认位置后才继续推进。
陆仁看见刘芳的动作停了下来。
她没有急着催后面的器械，而是和血管外科医生再次核对开口与分支的关系。
这里既要充分覆盖病变，也要避免影响后方的椎动脉和内乳动脉供血。
位置合适后，球囊扩张，支架释放。
再次造影，原本细窄的通道明显打开，左锁骨下动脉远端显影也比先前顺畅了许多。
随后复查内乳动脉桥。血流恢复了向冠状动脉方向的灌注，先前那段清楚的反流已经不再出现。
陆仁这才轻轻呼了口气。
处理上游的血管狭窄后，那根原本通畅却无法正常供血的桥，才重新发挥了作用。
后续还要住院观察，复查心电图和心肌损伤指标。
不过，眼前最关键的问题，已经找到了处理办法。
……
陆仁回到急诊时，王剑波刚看完一个患者。
听完造影和治疗结果，他点了点头，又问：“反向血流看清楚了？”
“看清楚了，处理锁骨下动脉以后，内乳动脉桥恢复了正向供血。”
“那就对上了。”
王剑波把椅子往旁边挪了挪，让他坐下整理记录。
“你在CT室就想到这个，是以前见过？”
“以前看过类似的病例。”陆仁道，“开始也没往这上面想，看到他用了内乳动脉，再加上左手用力时发作比较明显，才觉得有必要把这条线查下去。”
王剑波笑了笑：“不错，临床思维很发散！。”
他说完，又把最初那张院前心电图拿了出来。
“不过前面那一步也不能跳过，若真要有主动脉夹层，那其他的一切都白搭。”
“嗯，先把最危险的排清楚。”
胸痛往往涉及到很多疾病，除了从临床上来判断，首要选择还是要排除最危险的疾病。
……
陆仁把患者从接诊到转入病房的关键时间补好，又将几个心电图放在一起比较。
刘芳随后发来消息，患者胸痛已经明显缓解，左右上肢的血压差也缩小了，后续留在监护病房继续观察。
这时候，陆仁才想起来看一眼时间。
晚饭的点已经过了，其他人基本都已经下班了。
一下午就忙了一个病人，但是时间过得还真挺快的。
手机里多了几条未读消息，其中一条来自瑞迪那边的联系人，发的是联合实验室第一批拟采购设备清单，请他有空核对。
陆仁先把文件收好，准备下班后再看。
往下还有苏晚的消息。
【第一天在急诊科轮转，感觉怎么样？】
他靠着椅背，回了过去。
【病人不少，刚忙完一阵。】
苏晚很快回复。
【吃饭了吗？】
陆仁看了一眼桌边已经空了的纸杯。
【还没，等会儿去。】
【我还在图书馆，你要是能按时走，就一起吃。】
陆仁想了想。
【不一定能准时。】
那边隔了一会儿，发来一句。
【那你下班再说，我也还有一篇文献没看完。】
……